Первая помощь при гипертоническом кризе: причины, препараты

Как действовать и первая помощь при гипертоническом кризе

По статистике, до 3% всех больных, которых доставляют на «скорой» в больницу на лечение – это гипертоники с обострением основного заболевания.

Проще говоря, привести человека в больницу могут гипертонические кризы – неотложные состояния с резким повышением кровяного давления.

Если имеет место гипертонический криз, симптомы и первая помощь должны быть четко известны самому больному и его близким. Это поможет сохранить жизнь и быстрее выйти из кризового состояния.

Гипертензивный криз – причины возникновения

Лишь изредка гипертонические кризы отмечаются у людей, ранее не страдающих артериальной гипертензией. Типичный пациент отделения интенсивной терапии после развившегося криза – гипертоник, мужчина пожилого возраста. Конечно, у женщин и людей молодого и среднего возраста обострения гипертонии тоже встречаются, но несколько реже.

Этиология криза связана с неспособностью крупных сосудов оказывать адекватное сопротивление сердечному выбросу.

Также причины криза могут крыться, напротив, в сильном увеличении сопротивления стенки сосудов вкупе с резким падением сердечного выброса.

Чаще всего осложнение гипертонии наблюдается у людей, не принимающих препараты от давления, игнорирующих лечение или корректировку дозы. Также причины криза у гипертоников и здоровых людей могут быть такими:

  • Употребление алкоголя и наркотиков;
  • Опухоли;
  • ЧМТ;
  • Эклампсия беременных;
  • Стрессы;
  • Операции на сосудах;
  • Физические нагрузки и т.д.

Симптомы гипертонического криза

Самый верный признак развития кризового состояния – повышение артериального давления. Считается, что оно должно быть выше индивидуальной нормы на 40%, но у некоторых людей признаки криза проявляются даже при меньшей степени роста давления. Длительность криза – от нескольких минут до 2-3 суток и более.

Прочие важные признаки криза таковы:

  • Сильная головная боль, особенно, в области затылка;
  • Головокружение;
  • Тошнота;
  • Рвота (характерна для осложненного криза);
  • Нарушения зрения;
  • Иногда – частичная потеря зрения;
  • Нистагм – подергивание глаз;
  • Повышение температуры;
  • Дрожь, озноб;
  • Чувство страха, смерти, паника;
  • Гипертермия кожи лица и шеи;
  • Повышенная потливость;
  • Нарушение координации движений.

Важно вовремя предпринять меры, как предотвратить гипертонический криз в осложненной форме, ведь его последствием является поражение органов-мишеней:

  • Кровоизлияние в головной мозг;
  • Ишемический инсульт;
  • Отек легких;
  • Поражение почек.

Человек при осложненном кризе жалуется на сильнейшую головную боль, чаще всего у него отмечается спутанность сознания, потеря сознания, снижение пульса, порой он впадает в кому.

Как действовать при гипертоническом кризе?

Доврачебная помощь при гипертоническом кризе – важнейший этап, без правильного проведения которого лечение может оказаться менее эффективным. В домашних условиях можно лишь снять острые признаки криза при его неосложненной форме.

Если гипертензивный криз имеет осложненную форму, оказание первой помощи основывается лишь на срочном вызове бригады «скорой».

Поскольку самостоятельно поставить диагноз невозможно, любые случаи обострения гипертонической болезни должны быть подвергнуты врачебной диагностике.

Итак, алгоритм действий при выявлении клиники гипертонического криза следующий:

  1. Вызов бригады отделения «скорая помощь»;
  2. Экстренная (первая) доврачебная помощь в домашних условиях.

К сожалению, рядом с больным не всегда могут находиться близкие, а криз способен случиться в любое время и в любом месте. Поэтому важно всегда иметь с собой указанные ниже препараты и уметь оказать самопомощь при гипертоническом кризе.

Измерение давления – диагностика криза

При подозрении на гипертонический криз важно измерить кровяное давление. Это позволит предположить диагноз, его тяжесть, а также сразу дать начальную информацию приехавшему врачу. Давление измеряется при помощи тонометра, который наверняка есть у гипертоника.

Кроме высокого давления верный признак криза, предупреждающий о возможном ухудшении состояния – ускорение пульса. Часто этому явлению сопутствует тахикардия, но усиленного сердцебиения может и не быть. Иногда присутствуют чередующиеся замедления и усиления сердцебиения, в легких появляются хрипы.

Чтобы лечение патологии оказалось эффективным, важно предоставить доктору ряд дополнительных сведений. Для их получения нужно опросить больного (если это возможно):

  • Как долго протекает гипертония;
  • Какова норма давления для человека;
  • Когда возник приступ (точное время);
  • Какие препараты принимает больной;
  • Есть ли тяжелые сопутствующие болезни.

Тактика первой помощи больному

Пока гипертоник ожидает приезда «скорой» и оказания медицинской помощи, важно провести некоторые действия в домашних условиях. При гипертоническом кризе алгоритм оказания неотложной помощи таков:

  1. Обеспечить человеку покой. Ходить в состоянии криза строго воспрещено, как и проявлять иную физическую активность. Чтобы избежать осложнений, нужно как можно быстрее расположиться в кровати в положении полусидя. Также можно сесть в кресло, на диван, придав телу полусидячее состояние. При развитии приступа на улице нужно сесть (лечь) на скамейку или другой предмет, положив под голову свернутую одежду. Важно, чтобы голова была выше уровня тела – это не допустит перегрузки церебральных сосудов.
  2. Сделать все возможное, чтобы успокоить человека. Волнение, стресс сильно усугубляют развитие криза, оно может стать стремительным. Принимать серьезные препараты (например, транквилизаторы) до приезда «скорой» нельзя – клиника будет смазанной. Зато выпить таблетку Пустырника, Валерианы можно без опасений. Близким гипертоника тоже не стоит паниковать, чтобы не подвергать его дополнительному волнению.
  3. Расстегнуть одежду, которая стесняет горло, убрать шарф, воротник. Также первая помощь при гипертоническом кризе обязательно включает обеспечение притока свежего воздуха в помещение. Так дышать человеку будет легче, кровь станет эффективнее насыщаться кислородом.
  4. Приложить ко лбу больного охлаждающий компресс – пакет со льдом, смоченную в холодной воде ткань. К икрам гипертоника, напротив, надо прислонить тепло – грелку, бутылку с горячей водой, горчичники. Это улучшит отток крови от верхней части тела.
  5. Измерять пульс, давление, оценивать дыхание больного каждые 5-15 минут. Так можно проконтролировать эффективность проводимых мер и вовремя отметить надвигающиеся осложнения.

Помощь в домашних условиях – медикаменты

При гипертоническом кризе первая помощь не должна обходиться без приема препаратов. Напротив, после обеспечения больному спокойного положения и измерения давления нужно срочно начать лечение – дать ему ранее принимаемый препарат.

Обычно антигипертензивная терапия проводится при помощи группы лекарств, одни из которых предназначены для системного приема (Физиотенз, Беталок и другие), а вторые – для экстренной терапии.

Поэтому, если имеют место признаки и симптомы гипертонического криза, первая помощь включает прием таких таблеток в обычной дозировке:

  • Нифедипин (особенно подходит тем больным, которые раньше не страдали гипертонией);
  • Каптоприл (пригодится при наличии аритмии, болезней сердца).

При отсутствии указанных лекарств в рамках доврачебной помощи при гипертоническом кризе можно принять:

  • Дибазол;
  • Метопролол;
  • Амлодипин.

Если «скорая» не прибыла в течение получаса, следует повторно измерить давление – оно должно снизиться на 20%, не менее.

Через час при отсутствии врача нужно повторно дать больному таблетку препарата, но при условии, что давление остается повышенным. Так можно сбить неосложненный гипертонический криз.

Алгоритм неотложной помощи при осложненном кризе другой: самостоятельное медикаментозное лечение, кроме приема одной таблетки для снижения давления, воспрещено, нужно ожидать приезда врача.

Также для снятия сильного волнения больному при неосложненном кризе дают Валокордин или Корвалол (20-30 капель). При болях в области сердца принимают Нитроглицерин или Валидол, но с осторожностью, так как они могут расширять сосуды и провоцировать коллапс. При распирающей головной боли можно выпить таблетку мочегонного средства (Лазикс, Фуросемид).

Самопомощь при кризе

Если человек находится в помещении один, и у него имеются признаки патологии, неотложная помощь при гипертоническом кризе проводится таким образом:

  • Вызвать бригаду «скорой»;
  • Принять привычный препарат от гипертонии;
  • Открыть замки дверей;
  • Лечь в кровать, обложившись подушками (полусидя).

После оказания первой помощи все действия по лечению больного надо предоставить медицинскому персоналу. Оставлять болезнь на самотек очень опасно, поэтому лечиться надо под присмотром докторов.

Источник: http://moisosudy.ru/bolezni/gipertoniya/kak-deystvovat-i-pervaya-pomoshch-pri-gipertonicheskom-krize.html

Гипертонический криз – первая помощь, симптомы и препараты

Рубрика: Сосуды и сердце

Что это такое? Гипертонический криз (ГК) – это патологическое состояние, обусловленное внезапным повышением АД, спровоцированного нарушениями в его сложной и многокомпонентной системе регуляции. Является одним из опасных и наиболее частым осложнением артериальной гипертонии. Способен проявиться нейровегетативными расстройствами, нарушениями почечного, коронарного и церебрального кровотока.

Повышает риск развития тяжелых осложнений в виде: субарахноидальных геморрагий, инсульта и инфаркта, сосудистых патологий (аневризмы), отека легочной ткани, патологических изменений в выделительных функциях почек и др. Повреждение органов развивается, как на пике гипертонического криза, так и при ускоренном понижении артериального давления.

О причинах возникновения

Основные причины возникновения гипертонического криза обусловлены наличием у пациента хронически протекающей гипертензии (эссенциальной). Но развитию его проявлений могут поспособствовать: эндокринные, почечные, мозговые патологии, тяжелые травмы и ожоги, генетическая предрасположенность к атеросклерозу или вазоспазмам.

При наличии всех этих факторов, признаки гипертонического криза легко могут спровоцировать множество внешних причин:

  • перевозбуждение и чрезмерные нагрузки;
  • изменение метеорологических условий и переохлаждение;
  • факторы гипокалиемии и гипернатриемии;
  • злоупотребление алкоголем, и многие иные причины.

Причины ГК при различных патологиях неодинаковы. В основе их развития, при гипертонии, лежит повреждающий фактор в нейрогуморальном контроле изменений напряжения в сосудистых стенках, и механизме слежения изменений параметров в системе кровообращения.

К примеру, гипертонический криз при наличии гормонально активных опухолей (феохромоцитом) обусловлен большим уровнем наличия в крови физиологически активных веществ – катехоломинов.

При иммуновоспалительных почечных патологиях, провокационным фактором может служить снижение фильтрационных функций почки, либо развитие гиперволемии, вследствие задержки натрия в организме (при внепочечных патологиях).

При патологических процессах в надпочечниках, вызванных излишней активностью ренин-ангиотензиновой системы (синдром Конна) происходит перераспределение в организме калиевых солей и развитие гипернатриемии, что провоцирует повышенное сопротивление во всей сосудистой системе.

  • Отсюда вывод – даже при разном генезисе, общий фактор развития гипертонического криза — это наличие у пациента признаков гипертонии и нарушения регуляции тонуса в сосудах.

Симптомы гипертонического криза по формам

Типы ГК классифицируют по различным факторам. По механизму развития увеличения АД, выделяют кризы гиперкинетического, гипокинетического и эукинетического типа.

  1. Развитию гиперкинетического типа криза предшествует увеличенный выброс минутного объема крови. При этом, напряжение сосудистых стенок понижено, либо нормально. Повышение АД происходит в момент систолы (сокращения сердечной мышцы).
  2. Гипокинетический тип заболевания развивается на фоне понижения величины выбрасываемого объема крови в минуту и стремительного увеличения сопротивляемости периферических сосудистых стенок, что вызывает преимущественное увеличение давления в момент полного расслабления сердечной мышцы (момент диастолы).
  3. Механизм развития эукинетического ГК обусловлен нормальными процессами сердечного выброса, но тонус в крупных сосудах при этом, значительно повышен. Это провоцирует резкие колебания кровяного давления, как в период диастолы, так и во время систолы.
Читайте также:  Микроангиопатия головного мозга — что это такое, симптомы и лечение

По клиническим симптомам гипертонические кризы бывают неосложненного и осложненного типа. Проявление гипертонического криза осложненного типа обусловлено возможным поражением различных органов. Провоцирует развитие:

  • нарушений в мозговом кровообращении;
  • отечности, инфаркта и гипоксии в мозговых структурах;
  • нарушений в коронарном кровотоке;
  • патологических изменений (расслаивания или расширения) в сосудистых стенках;
  • острого коронарного синдрома и эклампсии беременных;
  • развития воспалений в сетчатой оболочке глаза;
  • кровавых включений в урине.

По локализации осложненных процессов, развивающихся в следствие ГК, они бывают – кардиального, церебрального, офтальмологического, ренального и сосудистого характера. По преобладающему клиническому признаку, различаются нейровегетативной, отечной и судорожной формой ГК.

Проявление признаков гипертонического криза нейровегетативной формы обусловлено стрессовой ситуацией, провоцирующей внезапный выброс в кровь гормонов надпочечников (адреналина), проявляясь:

  • нервозностью, беспокойством и возбуждением;
  • гипергидрозом и ксеростомией;
  • развитием тремора в руках;
  • гиперемией шейной и лицевой зоны.

Может сопровождаться различной локализацией и интенсивностью болевого синдрома (в висках и затылке). Пациенты отмечают вибраторную симптоматику, испытывают признаки Вертиго, интоксикационные признаки, в виде тошноты и рвоты. Ухудшается зрительные функции.

Глаза застилает пелена, отмечается точечное мерцание. Увеличивается пульсация, характерны признаки тахикардии. При спаде криза, не редки проявления полиурии (частого мочеиспускания) и протеинурии (повышенное выделение урины).

  • Такое состояние длиться часов до пяти, шести, но никакой особой угрозы не представляет.

Симптомы отечного гипертонического криза характерны тучным женщинам. Основой их развития являются сбои в гормональной РАА системе, дисбаланс в системе регуляции объема крови и давления в кровотоке почек, и нарушения регуляторных функций водно-солевого баланса. Пациенты испытывают:

  • подавленность, апатию и сонливость;
  • нарушения временной и пространственной ориентации;
  • лицевую пастозность и в зоне век;
  • отечность пальцев;
  • миастению (слабость мышц) и сердечные перебои;
  • признаки олигурии (снижение диуреза).

Симптоматика способна продлиться в течение суток, иногда в сопровождении жжения и натянутости кожи, гипэстезии, переходящей в осложненных ситуациях в частичный паралич, проявлению диплопии (двоение в глазах), полной, либо частичной слепоты (амовроз).

Признаки гипертонического криза судорожной формы характеризуются тяжелой клиникой, являются следствием нарушения регуляторных функций, контролирующих состояние тонуса мелких мозговых артерий (ареол), вызванных резким повышением АД.

Симптомы криза проявляется:

  • отечностью мозговых тканей;
  • клонико-тоническими конвульсиями;
  • обморочным состоянием.

Осложняется данная форма гипертонического криза субарахноидальными, либо внутримозговыми геморрагиями, парезом, коматозным состоянием и летальностью.

Первая (неотложная) помощь при гипертоническом кризе

Оказание, с самого начала проявления симптомов гипертонического криза первой помощи, и обеспечение безопасных условий для больного, является определяющим критерием исхода ГК вне зависимости от его типа. В чем она заключается?

  1. Немедленно сделать вызов скорой бригады медиков.
  2. До приезда врачей, пациент должен находится в положении сидя, с опущенными к полу ногами. Это частично снизит нагрузку притока крови на сердце.
  3. В виде отвлекающего маневра, обладающего рефлекторным свойством, можно провести растирание ушей, приложить холодный компресс к голове, либо горячую грелку или горчичники на икры ног.
  4. Начинающийся криз можно купировать дыхательными упражнениями – глубоко вдохнуть и на несколько секунд задержать дыхание.
  5. До приезда скорой, не следует принимать сильнодействующие лекарства. Можно выпить «Валокардин» или «Корвалол» (20 капель на 100 мл. воды). Это успокоит и снимет напряжение.

У прибывших медиков, есть свой стандартный алгоритм действий при гипертоническом кризе:

  • При потере пациентом сознания, его укладывают на бок и обеспечивают свободный доступ к вене.
  • Контроль давления и ЧСС осуществляют с интервалом в 15 минут.
  • Лекарственная гипотензивная терапия проводится сублингвальным путем (под язык). Это могут быть препараты «Нифедипин», «Каптоприл» или «Пропранолол». При неосложненном виде криза, начинают с приема одного препарата. Осложненный криз требует комбинацию препаратов. Эффективность действия препаратов проверяют через каждые четверть часа.

Резкое повышение АД, которое не сопровождается патологической симптоматикой поражения каких-либо органов – конечно требует его снижения, но является не столь неотложным состоянием. Неосложненный гипертонический криз купируется быстродействующими пероральными препаратами неотложной помощи и не требует госпитализации пациента. Это могут быть «Нифедипин», «Коринфар» или «Анаприлин».

При осложненном течении применяются препараты перорального и внутривенного применения, либо их комбинации.

  1. Препараты группы ингибиторов АПФ – перорально «Каптоприл» + внутривенно «Эналаприлат», «Нитроглицерин», «Морфин» назначают при сердечных патологиях и для блокировки токсического влияния ангиотензина на сосудистые стенки. Обеспечивают положительный эффект через час, после приема.
  2. Средства антиадренергического действия назначаются при наличии феохромоцитомы и нейровегетативных расстройствах – «Фентоламин», «Празозин», «Теразозин», «Доксазозин».
  3. При объем зависимом кризе и с явлениями сердечных патологий назначают препараты диуретиков. Перорально, либо внутривенно «Фуросемид». Эффект снижения АД достигается спустя полчаса, час, после приема.
  4. При синдроме отмены данных средств используют терапию препаратами центрального действия, возможно в сочетании с адреноблокаторами – «Клонидин», «Гуанфацин», «Метропролол + «Эсмолол».
  5. При почечных патологиях, включают лечение «Гидралазином» и «Лабеталолом».

В каждом конкретном случае, дозировки и препараты лечения при гипертоническом кризе подбираются индивидуально.

Вероятный прогноз

Прогноз при гипертоническом кризе зависит от своевременной эффективной первой помощи и проведенного лечения. Его серьезность характеризуют вид и тяжесть, спровоцированных осложнений.

Источник: https://zdravlab.com/gipertonicheskij-kriz-simptomy-pervaya-pomoshh/

Неотложная помощь при гипертоническом кризе

Гипертонический криз – опасное осложнение артериальной гипертензии, требующее неотложной помощи.

Каждый человек, страдающий гипертонической болезнью, должен помнить о том, что это гипертонический криз может возникнуть практически в любой момент, при этом абсолютно не важно I стадия заболевания у пациента или III.

Поэтому знать, как оказать первую помощь при резком повышении артериального давления, должны знать не только все гипертоники, но и их близкие.

Причин развития гипертонического криза очень много. Чаще всего это состояние возникает по следующим причинам:

  • самостоятельная отмена гипотензивных препаратов или их нерегулярный прием;
  • эмоциональный стресс;
  • перемена погоды, в особенности перепады атмосферного давления;
  • переутомление;
  • злоупотребление алкоголем;
  • переедание, обильный прием пищи;
  • чрезмерные физические нагрузки;
  • нарушения в работе центра регуляции артериального давления в головном мозге, вызванные различными причинами.

Некоторые пациенты ошибочно полагают, что быстрое снижение артериального давления до привычных цифр поможет быстро избавиться от симптомов, сопровождающих гипертонический криз.

Ни в коем случае резко снижать давление нельзя, это может привести к возникновению коллапса, сопровождающего потерей сознания.

В тяжелых случаях это может привести к развитию ишемических изменений в головном мозге и других органах в результате обеднения кровотока.

Считается, что снижать кровяное давление следует постепенно, не более, чем на 20-30 мм. рт. ст. в час. Если признаки гипертонического криза возникли у больного впервые, то необходимо немедленно обратиться к врачу или вызвать бригаду скорой помощи.

Первая помощь при гипертоническом кризе

Человеку с гипертензивным кризом следует попытаться успокоиться, принять в постели получидячее положение, приложить ко лбу холодный компресс.

Лечащий врач-кардиолог обучает своих пациентов, страдающих артериальной гипертензией, действиям при гипертоническом кризе. Многие больные умеют сами справляться с этим состоянием и не обращаются за медицинской помощью.

Но иногда гипертонический криз может быть первым проявлением гипертонической болезни, о существовании которой человек мог и не знать ранее.

Что делать для неотложной помощи при гипертоническом кризе:

  1. В первую очередь необходимо успокоить больного. Паника – плохой союзник при любых экстренных состояниях, а в данной ситуации беспокойство будет способствовать еще большему повышению давления. Можно принять корвалол, настойку валерианы или пустырника.
  2. Необходимо восстановить дыхание. Для этого нужно сделать несколько глубоких вдохов и выдохов. Также нужно обеспечить приток свежего воздуха в помещение, где находится больной, открыв окно или форточку.
  3. Больного желательно уложить в постель, придав полусидячее положение при помощи подушек, согреть и обеспечить покой.
  4. На голову нужно приложить пузырь со льдом или холодный компресс, а на икры ног или затылок поставить горчичники, либо приложить к стопам и голеням теплые грелки (на 15-20 минут).
  5. Необходимо принять внеочередную дозу лекарства от давления, назначенного лечащим врачом. При возникновении болей за грудиной и одышки следует принять 1 таблетку нитроглицерина и вызвать бригаду скорой помощи. Во время ожидания приезда врача можно при необходимости принять еще 2 таблетки с интервалом 5 минут. Более 3 таблеток нитроглицерина принимать нельзя.
  6. Людям, страдающим артериальной гипертензией, врачи рекомендуют всегда держать под рукой такие антигипертензивные препараты, как каптоприл (капотен) или (нифедипин коринфар, кордафлекс). Прием этих препаратов при гипертоническом кризе лучше обсудить с врачом на плановом приеме. При появлении признаков гипертонического криза можно сублингвально (под язык) принять ½ таблетки каптоприла (имеется ввиду дозировка 25 мг) или 10 мг нифедипина. Если ожидаемый эффект после приема этих препаратов в указанной дозировке не наступил через полчаса, то можно принять еще одну такую же дозу, но не более! При отсутствии эффекта еще через 30 минут необходимо вызвать врача.
  7. Измерять кровяное давление нужно не реже, чем один раз в 20 минут. Если артериальное давление при проводимых мероприятиях не снижается, состояние больного ухудшается, появились боли за грудиной или другие настораживающие симптомы, то необходимо срочно вызвать бригаду скорой медицинской помощи. В некоторых случаях гипертонический криз купируется внутривенным или внутримышечным введением препаратов врачом. При осложненном гипертоническом кризе, а также при возникновении этого состояния впервые, необходима экстренная госпитализация в стационар, отказываться от которой не следует.

Чтобы избежать опасных осложнений гипертонической болезни, пациенту необходимо постоянно самостоятельно контролировать свое кровяное давление, записывать его показатели в специальный дневник и не пропускать прием гипотензивных препаратов, назначенных врачом. Ведь всего один пропуск приема лекарств может привести к скачку кровяного давления.

К какому врачу обратиться

Обычно на вызов по поводу высокого давления приезжает линейная бригада «Скорой помощи». после оказания помощи больного при необходимости доставляют в кардиологический стационар. Дополнительно пациента осматривает невролог для исключения инсульта и офтальмолог для исключения поражений сетчатки, проводится ЭКГ.

Источник: https://myfamilydoctor.ru/neotlozhnaya-pomoshh-pri-gipertonicheskom-krize/

Гипертонический криз: симптомы, лечение, неотложная помощь больному

Гипертонический криз представляет собой внезапно возникшее стойкое повышение артериального давления со свойственной этому состоянию симптоматикой и осложнениями, в первую очередь со стороны органов-мишеней. К последним относят головной мозг, сердце, аорту  — те органы, серьёзное повреждение которых неизбежно ведет к гибели человека.

Оглавление: Причины и механизм развития гипертонического криза Симптомы гипертонического криза Диагностика гипертонического криза Осложнения гипертонического криза Лечение гипертонического криза Неотложная помощь при гипертоническом кризе

Причины и механизм развития гипертонического криза

Одним из самых частых вопросов, которые гипертоник задает врачу, является вопрос о причинах криза. Пациент недоумевает, так как тщательно соблюдает режим приема и дозировки назначенных лекарств. И к своему удивлению выясняет, что криз может возникнуть:

Читайте также:  Дыхательная гимнастика для комплексного укрепления сосудов головного мозга и шеи

Тем не менее, наиболее частой причиной гипертонического криза можно считать внезапную отмену приема антигипертензивных средств, невыполнение врачебных назначений и неадекватно подобранные дозировки препаратов. Последнее обычно происходит в самом начале лечения (об этом будет сказано ниже).

Гипертонический криз развивается вследствие нарушения регуляции сосудистого тонуса из-за сбоя в вегетативной нервной системе и избыточной активации гормональных механизмов поддержания артериального давления.

Из-за этого в крови повышается концентрация катехоламинов и вазопрессина — гормонов, способствующих повышению давления, а также ангиотензина-II, альдостерона, которые удерживают жидкость в кровяном русле, увеличивая объем циркулирующей крови.

Из-за необходимости перекачивать увеличивающиеся объемы жидкости сердце начинает испытывать неадекватные для него нагрузки, потребность его в кислороде повышается. Если у больного одновременно с гипертонией имеются нарушения питания миокарда, то на пике криза возможно развитие левожелудочковой недостаточности, инфаркта, аритмий.

Избыточная выработка эндотелина приводит к нарушению целостности сосудистой стенки. При условии повышенного артериального давления какой-либо из сосудов может лопнуть и если это произойдет в головном мозге, то развивается геморрагический инсульт.

Возможно и развитие ишемической его формы вследствие длительного сужения сосудов в какой либо зоне мозга. Эта форма более благоприятна, однако также чрезвычайно опасна для жизни и здоровья больного.

Наконец, по сходному с геморрагическим инсультом типу развивается расслаивающая аневризма аорты — самое грозное из осложнений криза с летальностью, близкой к 100%.

Симптомы гипертонического криза

Врачи делят любой криз на две категории — осложненный и неосложненный. В первом случае на фоне повышения АД отмечаются признаки поражения органов-мишеней — сердца, мозга, аорты. Во втором случае этих симптомов нет.

Независимо от категории все больные отмечают появление ряда признаков повышения давления:

  • слабость («не держат ноги» — так пациенты описывают это состояние);
  • головокружение;
  • головную боль в затылке;
  • зрительные артефакты (мелькание «мушек» перед глазами);
  • шум в ушах;
  • тошнота, иногда со рвотой;
  • озноб;
  • чувство жара во всем теле;
  • тахикардия или перебои в работе сердца.

Далеко не во всех случаях обязательно появляются все эти симптомы, однако жалобы хотя бы на часть из них, особенно если они возникают не впервые, заставляют заподозрить гипертонический криз.

Диагностика гипертонического криза

Постановка диагноза в случае неосложненного криза обычно не вызывает затруднений. Достаточно лишь измерить артериальное давление и сравнить его с цифрами «рабочего» давления пациента. Достаточно точно выявить как сам криз, так и причину, его вызвавшую, позволяет изучение анамнеза:

  • длительность гипертонии;
  • принимаемое лечение;
  • возможная отмена препарата (чаще всего самовольная);
  • перенесенный стресс;
  • недосыпание.

Гораздо сложнее, особенно на догоспитальном этапе, определить симптомы поражения органов-мишеней. У врачей Скорой медицинской помощи для этого имеется лишь электрокардиограф, который позволяет выявить признаки ишемии миокарда.

Тем не менее, тщательный осмотр и опрос больного помогают в определении признаков энцефалопатии (тошнота, рвота, головная боль, спутанность сознания, нарушения зрения), инфаркта миокарда (боль за грудиной, аритмии), острой левожелудочковой недостаточности (одышка, бледность кожных покровов, хрипы в легких) и т. д.

В условиях стационара могут быть проведены:

  • рентгенография грудной клетки;
  • УЗИ сердца;
  • лабораторные анализы.

данные исследования позволят не только установить факт повреждения органа-мишени, но и определить, насколько сильно он пострадал.

Осложнения гипертонического криза

Наиболее опасными осложнениями гипертонического криза являются острый коронарный синдром, расслаивающая аневризма аорты, инсульт.

Механизмы их развития описаны выше, прогноз при этих патологиях весьма и весьма серьезный. Именно поэтому «скорая» выезжает на любой вызов, связанный с гипертонией и делает все возможное, чтобы купировать подъем артериального давления.

Лечение гипертонического криза

При неосложненном кризе лечение особых трудностей не представляет. Зачастую больные, самостоятельно выявив у себя подъем АД, принимают дополнительную дозу назначенного им препарата и даже не обращаются к врачу. Однако порой эффект оказывается неполным и тогда приходится вызвать «скорую» или посетить участкового терапевта.

Целью лечения криза является приведение показателей систолического давления к цифре 139 и ниже, а диастолического — 99 и ниже.

Обычно для этого достаточно перорального приема одного из гипотензивных средств — каптоприла, нифедипина, клофелина, метопролола — вкупе с приемом мочегонного препарата (чаще всего — фуросемид).

Этого обычно оказывается достаточным для того, чтобы купировать криз. Госпитализация в таких случаях не требуется.

Препараты, применяемые для купирования неосложненного гипертонического криза

Препараты Дозы и способ введения Побочные эффекты Начало действия
Клонидин 0,075-0,15 мг внутрь или 0,01% р-р 0,5-2 мл в/м или в/в Сухость во рту, сонливость. Противопоказан больным с АВ блокадой, брадикардией. Через 10-60 мин.
Каптоприл 12,5-25 мг внутрь или сублингвально Гипотензия ортостатическая. Через 30 мин.
Дибазол 1 % — 4-5 мл в/в 0,5% — 8-10 мл в/в Более эффективен в комбинации с другими антигипертензивными препаратами. Через 10-30 мин.
Пропранолол 20 — 80 мг внутрь Брадикардия, бронхоконстрикция. Через 30-60 мин.
Дроперидол 0,25% р-р 1 мл в/м или в/в Экстрапирамидные нарушения. Через 10-20 мин.
Нифедипин 5-10 мг внутрь или сублингвально Головная боль, тахикардия, покраснения, возможно развитие стенокардии. Через 10-30 мин.

Важно: точную дозировку может подобрать только Ваш лечащий врач.

Гораздо сложнее лечить криз, осложненный поражением органов-мишеней. Если при неосложненной форме артериальное давление должно снижаться постепенно (до 6 часов), то при осложненной его требуется купировать как можно быстрее. Причина в том, что развитие осложнений серьезно ухудшает прогноз заболевания и в десятки раз повышает риск летального исхода.

При осложненном кризе используются инъекционные формы препаратов:

  1. Сосудорасширяющие:
    • эналаприлат (при левожелудочковой недостаточности);
    • нитроглицерин (при остром коронарном синдроме и левожелудочковой недостаточности);
    • нитропруссид натрия (при гипертонической энцефалопатии);
    • β-блокаторы (при ОКС и расслаивающей аневризме аорты);
  2. Фентоламин (препарат, подавляющий активность адреналина при феохромоцитоме).
  3. Мочегонные (особенно при левожелудочковой недосатточности);
  4. Нейролептики (дроперидол).

Дозы препаратов подбираются врачами таким образом, чтобы максимально быстро снизить артериальное давление.

Обратите внимание: всеми любимая магнезия (сульфат магния), которая способна оказать весьма быстрый эффект, в настоящее время применяется все реже.

Причина — имеющиеся научные данные о снижении продолжительности жизни у людей, у которых гипертонический криз купировали этим препаратом.

Кроме того известны случаи резкого подскока артериального давления после окончания эффекта магнезии и развития тяжелых осложнений.

Неотложная помощь при гипертоническом кризе

Рекомендуем прочитать: – Таблетки для понижения давления: обзор гипертензивных препаратов

Следует помнить, что артериальная гипертония — это отнюдь не простенькая болезнь, с которой можно жить припеваючи. Высокий риск развития смертельно опасных осложнений при повышении цифр давления вкупе с широкой распространенностью этой патологии делают ее едва ли не самой смертоносной среди всех сердечно-сосудистых заболеваний.

Геннадий Бозбей, медицинский обозреватель, врач скорой помощи

Источник: https://okeydoc.ru/gipertonicheskij-kriz-simptomy-i-pervaya-pomoshh/

Неотложная помощь при гипертоническом кризе: алгоритм :

Артериальная гипертензия даже сейчас, когда в современную медицину внедряются новейшие технологии, является одной из самых распространенных.

Согласно статистике, одна треть всего взрослого населения страдает от этого недуга. Эта болезнь требует особого отношения и постоянного контроля.

В противном случае есть опасность развития осложнений, одним из которых является гипертонический криз (ГК).

Почему нужна помощь медиков?

Неотложная помощь при гипертоническом кризе должна быть обеспечена как можно скорее, т.к. велика вероятность развития серьезных осложнений, таких, как инфаркт миокарда или инсульт и других поражений внутренних органов.

Оказать доврачебную помощь в таких ситуациях могут сами пациенты или их родные. Больные с гипертонией должны знать о своем недуге как можно больше.

Для начала, больной и его близкие должны понимать, какие симптомы характерны для ГК.

Гипертонический криз. Неотложная помощь. Симптомы. Лечение

Гипертонический криз – это резкий подъем кровяного давления. Оно может подняться до очень высоких величин, например, до 240/120 мм рт. ст. и даже еще выше. При этом больной испытывает внезапное ухудшение самочувствия. Появляется:

  • Головная боль.
  • Шум в ушах.
  • Тошнота и рвота.
  • Гиперемия (покраснение) лица.
  • Тремор конечностей.
  • Сухость во рту.
  • Учащенное сердцебиение (тахикардия).
  • Зрительные нарушения (мелькание мушек или пелена перед глазами).

При возникновении подобных симптомов нужна неотложная помощь при гипертоническом кризе.

Причины

Часто гипертонический криз развивается у пациентов, страдающих от болезней, которые сопровождаются повышением артериального давления (АД). Но могут встречаться и без предварительного его стойкого повышения.

Способствовать развитию ГК могут следующие заболевания или состояния:

  • гипертоническая болезнь;
  • климактерический период у женщин;
  • атеросклеротическое поражение аорты;
  • болезни почек (пиелонефрит, гломерулонефрит, нефроптоз);
  • системные заболевания, например, красная волчанка и др.;
  • нефропатия в период беременности;
  • феохромоцитома;
  • болезнь Иценко-Кушинга.

При подобных состояниях спровоцировать развитие криза могут любые сильные эмоции или переживания, физическое перенапряжение или метеорологические факторы, употребление алкоголя или избыточное потребление соленых продуктов.

Несмотря на такое разнообразие причин, общим в данной ситуации является наличие нарушения регуляции сосудистого тонуса и артериальная гипертензия.

Гипертонический криз. Клиника. Неотложная помощь

Клиническая картина при гипертоническом кризе может несколько отличаться в зависимости от его формы. Существует три основных формы:

  1. Нейровегетативная.
  2. Водно-солевая, или отечная.
  3. Судорожная.

Неотложная помощь при гипертоническом кризе любой из этих форм должна быть оказана срочно.

Нейровегетативная форма

Эту форму ГК чаще всего провоцирует внезапное эмоциональное перевозбуждение при котором происходит резкий выброс адреналина. У больных хорошо выражено беспокойство, возбуждение. Наблюдается гиперемия (покраснение) лица и шеи, тремор (дрожание) рук, сухость во рту.

Присоединяются церебральные симптомы, такие, как сильная головная боль, шум в ушах, головокружение. Может быть ухудшение зрения и мушки перед глазами или пелена. Выявляется сильная тахикардия. После снятия приступа у больного отмечается повышенное мочеиспускание с отделением большого количества прозрачной светлой мочи.

Длительность такой формы ГК может составлять от одного часа до пяти. Как правило, такая форма ГК опасности для жизни не несет.

Водно-солевая форма

Эта форма ГК чаще всего встречается у женщин, которые имеют лишний вес. Причиной развития приступа служит нарушение со стороны ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая отвечает за почечный кровоток, объем циркулируемой крови и водно-солевое равновесие.

Больные с отечной формой ГК апатичны, заторможены, плохо ориентируются в пространстве и времени, кожа бледная, наблюдается отечность лица и пальцев рук. Перед наступлением приступа могут быть перебои сердечного ритма, слабость в мышцах и уменьшение диуреза. Гипертонический криз такой формы может продолжаться от нескольких часов до суток.

Если своевременно оказана неотложная помощь при гипертоническом кризе, то он имеет благоприятное течение.

Судорожная форма

Это наиболее опасная форма ГК, ее еще называют острой артериальной энцефалопатией. Она опасна своими осложнениями: отеком мозга, развитием внутримозгового или субарахноидального кровоизлияния, парезов.

Читайте также:  Рак головного мозга: стадии развития, лечение, профилактика

У таких пациентов бывают тонические или клонические судороги, после чего следует потеря сознания. Такое состояние может продолжаться до трех суток. Если не будет вовремя оказана неотложная помощь при гипертоническом кризе этой формы, больной может погибнуть.

После снятия приступа у больных часто наблюдается амнезия.

Неотложная помощь. Алгоритм действий

Итак, мы выяснили, что серьезным осложнением артериальной гипертензии и других патологических состояний является гипертонический криз. Неотложная помощь – алгоритм действий, которые необходимо четко выполнить, – должна быть оказана быстро. В первую очередь, родные или близкие должны вызвать неотложную помощь. Последовательность дальнейших действий такова:

  • По возможности нужно успокоить человека, особенно если он сильно возбужден. Эмоциональное напряжение только способствует увеличению АД.
  • Предложить больному переместиться в постель. Положение тела – полусидячее.
  • Открыть окно. Должен быть обеспечен достаточный приток свежего воздуха. Расстегнуть ворот одежды. Дыхание больного должно быть ровным. Необходимо напомнить ему дышать глубоко и ровно.
  • Дать гипотензивное средство, которое он постоянно принимает.
  • Под язык пациента положить одно из средств экстренной помощи для снижения АД: “Копотен”, “Каптоприл”, “Коринфар”, “Нифедипин”, “Кордафлекс”. В случае если бригада медиков еще не приехала через полчаса, а больному не стало лучше, можно повторить прием лекарственного средства. В общей сложности такие средства экстренного снижения АД можно давать не более двух раз.
  • Можно предложить больному настойку валерианы, пустырника или “Корвалол”.
  • Если его беспокоит боль за грудиной, дать таблетку “Нитроглицерина” под язык.
  • Если человек испытывает озноб, обложите его теплыми грелками или пластиковыми бутылками с теплой водой и укройте пледом.

Далее будут действовать медики. Иногда при диагнозе “гипертонический криз” неотложная помощь – алгоритм предпринятых действий родными и медицинскими работниками, приехавшими на вызов, – оказывается достаточной, и госпитализации не требуется.

Больной один дома. Что делать?

Если больной находится дома один, он в первую очередь должен принять гипотензивное средство, а затем открыть дверь. Это делается для того, чтобы приехавшая на вызов бригада смогла попасть в дом, если пациенту станет хуже, и уже затем оказать ему помощь. После того как замок входной двери открыт, больному необходимо самостоятельно набрать номер “03” и вызвать медиков.

Медицинская помощь

Если у пациента случился гипертонический криз, неотложная помощь медсестры заключается во внутривенном введении “Дибазола” и мочегонных препаратов. При неосложненном ГК этого иногда бывает достаточно.

В случае тахикардии положительную динамику дают средства бета-блокаторы, это препараты “Обзидан”, “Индерал”, “Рауседил”. Эти препараты можно вводить как внутривенно, так и внутримышечно.

Кроме этого, под язык пациенту нужно положить гипотензивное средство “Коринфар” или “Нифедипин”.

В случае если гипертонический криз осложненный, неотложная помощь оказывается врачами реанимационного отделения. Иногда ГК осложняется признаками острой левожелудочковой недостаточности. Хороший эффект при этом оказывают ганглиоблокторы в сочетании с мочегонными средствами.

При развитии острой коронарной недостаточности больного также помещают в реанимационное отделение и вводят препараты “Сустак”, “Нитросорбит”, “Нитронг” и анальгетики. Если боль не снимается, то могут быть назначены наркотические средства.

Самыми грозными осложнениями ГК являются развитие инфаркта миокарда, стенокардии, инсульта. В этих случаях больной проходит лечение в отделении интенсивной терапии и реанимации.

Препараты при ГК

При диагнозе гипертонический криз, неотложная помощь (стандарт), как правило, оказывается с помощью определенных групп медикаментов. Цель лечения – снизить АД до привычных для пациента цифр. Следует учитывать, что это снижение должно происходить медленно, т.к. при быстром его падении можно у больного спровоцировать коллапс.

  • Бета-блокаторы расширяют просвет артериальных сосудов и снимают тахикардию. Препараты: “Анаприлин”, “Индерал”, “Метопролол”, “Обзидан”, “Лабетолол”,” Атенолол”.
  • Ингибиторы АПФ оказывают действие на систему ренин-ангиотензин-альдостерон (применяются для снижения давления). Препараты: “Энам”, “Энап”.
  • Препарат “Клофелин” применяют с осторожностью. При его приеме возможно резкое падение АД.
  • Миорелаксанты – расслабляют стенки артерий, за счет этого снижается АД. Препараты: “Дибазол” и др.
  • Блокаторы кальциевых каналов назначаются при аритмиях. Препараты: “Кордипин”, “Нормодипин”.
  • Диуретики выводят лишнюю жидкость. Препараты: “Фуросемид”, “Лазикс”.
  • Нитраты расширяют артериальный просвет. Препараты: “Нитропруссид” и др.

При своевременно оказанной медицинской помощи прогноз при ГК благоприятный. Летальные случаи обычно бывают при тяжелых осложнениях, таких как отек легкого, инсульт, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда.

Для предупреждения ГК нужно регулярно следить за АД, систематически принимать назначенные гипотензивные средства и придерживаться рекомендаций кардиолога, а также не перегружать себя физическими нагрузками, по возможности исключить курение и алкоголь и ограничить употребление соли в пищу.

Источник: https://www.syl.ru/article/168092/new_neotlojnaya-pomosch-pri-gipertonicheskom-krize-algoritm

Оказание доврачебной помощи при гипертоническом кризе

Гипертонический криз – популярное острое состояние, нуждающееся в скорой помощи. Из-за быстрого поднятия артериального давления развивается симптоматика, вызванная поражением органов-мишеней. Для предотвращения более серьезных осложнений, например инфаркта миокарда, срочно нужно снизить давление.

Популярные проявления гипертонического криза

Самыми распространенными симптомами, нуждающимися в оказании неотложной помощи, являются повышение артериального давления, «блики перед глазами», рвота без облегчения состояния, головная боль в области висков и затылка.

Больные обычно возбуждены, их кожные покровы гиперемированы. Могут появиться одышка, боль за грудиной, тремор конечностей, холодный пот и даже судороги.

В тяжелых случаях развиваются нарушение мозгового кровообращения и поражение черепных нервов (гемипарезы и парезы).

При возникновении перечисленных признаков заболевания, необходимо срочное оказание помощи.

Почему развивается острое состояние?

Выделяют немало факторов способствующих развитию гипертонического криза: стрессы, тяжелые физические нагрузки, резкая смена погодных условий, заболевания почек, прекращение приема антигипертензивных средств, переутомление, чрезмерное потребление соли, жидкости, алкоголя, кофе, острой и жирной пищи.

Диагностика – насколько все серьезно

В первую очередь при подозрении на гипертонический криз надо измерить артериальное давление. Оно должно быть повышено. Давление измеряется с помощью тонометра, который обычно имеется в доме у гипертоника.

При обследовании сердечнососудистой системы возможно выявление многих разных патологий. Пульс часто бывает ускоренным, но чувству сердцебиения может и не сопутствовать тахикардия. Иногда наблюдается брадикардия и экстрасистолия. При перкуссии (простукивании) отмечается расширение границы сердечной тупости влево.

При аускультации (прослушивании с помощью фонендоскопа) обнаруживается расщепление II тона и резкий акцент.

Возможно развитие острой сердечной недостаточности: пульс частый, в легких слышны застойные хрипы, тоны сердца глухие.

Доврачебная помощь – в ожидании скорой помощи

Доврачебная помощь при гипертоническом кризе не может заменить медицинскую квалифицированную помощь! Но от действий родных и близких зависит общее состояние больного и развитие осложнений. Знание алгоритма помощи и умение его своевременно применить во многом решает исход заболевания.

Последовательность и принципы оказания первой помощи:

  1. Вызовите бригаду скорой помощи
  2. Успокойте человека (возбуждение только способствует подъему АД);
  3. Уложите его в постель и придайте полусидячее положение;
  4. Проследите, чтобы больной дышал ровно и глубоко;
  5. Приложите к голове холодную грелку или компресс;
  6. Предоставьте доступ кислорода (откройте окно, расстегните одежду);
  7. Дайте гипотензивное средство, которое пациент до этого принимал;
  8. Положите под язык таблетку каптоприла (или коринфар, капотен, нифедипин, кордафлекс), если через полчаса улучшений не отмечается и “скорая” не подъехала, то можно принять еще раз препарат из списка, но, в общем, не более 2 раз!
  9. Накапайте настойку пустырника или валерианы, корвалол;
  10. Для борьбы с чувством холода и озноба обложите больного теплыми грелками;
  11. При появлении болей за грудиной надо принять нитроглицерин (в общей сумме не более 3).
  12. После оказания первой медицинской помощи должен действовать медицинский персонал. Если артериальное давление не снижается, а состояние пациента ухудшается, развиваются боли за грудиной и иные подозрительные симптомы, а вы еще не вызвали бригаду врачей, то срочно звоните в «скорую». Медлить нельзя!

Измеряйте давление каждые 20 минут, результат будет важен для врачей скорой помощи

Иногда после предоставления врачебной помощи, больному становиться легче и госпитализация не требуется. Но в некоторых случаях, на усмотрение специалистов, необходимо срочное лечение в стационаре, отказываться от которого ни в коем случае не стоит.

Врачебная помощь

При неосложненном течении криза внутривенно вводят дибазол и мочегонные средства.

Отличный результат, особенно при экстрасистолии или тахикардии, дают бета-блокаторы (индерал, обзидан, рауседил, пропранолол). Возможно, как внутривенное, так и внутримышечное введение.

При гипертоническом кризе II типа назначаются гемитон, клофелин, катапрессан.

Иногда для получения быстрого гипотензивного эффекта используют внутривенное введение диаксизона или гиперстата.

Практически в любом случае под язык рекомендуется положить нифедипин или коринфар.

В сочетании с другими медикаментами при 2 типе, используются нейролептики (дроперидол).

Когда в сочетании с повышением АД наблюдаются симптомы острой левожелудочковой недостаточности, то вводят мочегонные препараты и ганглиоблокаторы.

Если гипертонический криз осложнился острой коронарной недостаточностью, то дополнительно используют нитраты (нитросорбид, сустак, нитронг) и анальгетики, вплоть до наркотических средств.

В среднем давление должно снижаться на 10 мм рт.ст в час

Препараты при гипертоническом кризе

Еще советуем прочитать:

Причины боли в области сердца

Первая помощь при гипертоническом кризе всегда оказывается определенными группами препаратов.

Цель лечения острого состояния – это снижение АД до привычного уровня, то есть, если у человека «рабочее» давление 145/90, то не нужно стремиться к стандартным 120/80.

Не стоит забывать, что снижение АД должно проходить медленно и плавно, поскольку резкий скачек может спровоцировать коллапс. Также учитывайте, что у каждого лекарственного средства есть противопоказания.

  • Ингибиторы АПФ (энап, энам) – используются обычно в виде таблеток для рассасывания.
  • Бета-блокаторы (метопролол, анаприлин, обзидан, индерал, атенолол, лабетолол) – блокируют рецепторы сосудов и сердца, благодаря чему артериальный просвет расширяется, а сердцебиение становится реже.
  • Клофелин – сильное гипотензивное средство, употреблять которое следует с осторожностью, поскольку вероятно резкое падение АД.
  • Медикаменты миорелаксирующего действия (дибазол) – вызывает расслабление стенок артерий, за счет этого давление снижается.
  • Блокаторы кальциевых каналов (нормодипин, кордипин) применяется при аритмии и стенокардии.
  • Диуретики (лазикс, фуросемид) – давление снижается за счет повышения выведения натрия, снижения сосудистого тонуса и уменьшения ОЦК.
  • Нитраты (нитропруссид) – расширяют просвет артерии.

Обычно препараты используются в форме инъекций и таблеток для рассасывания, поскольку при гипертоническом кризе зачастую отмечается рвота и употребление пероральных средств неэффективно.

Осложнения при гипертоническом кризе

При сильном повышении АД возможно появление осложнений:

  • инсульт;
  • стенокардия;
  • инфаркт миокарда.

Также могут развиться кома, отек легких, острая сердечная недостаточность, энцефалопатия, эклампсия, кровотечения и нарушения ритма сердца.

Это не все осложнения, их очень много и все угрожают жизни человека, поэтому от вовремя оказанной первой помощи зависит очень многое.

Источник: http://serdec.ru/prochee/okazanie-dovrachebnoy-pomoshchi-gipertonicheskom-krize

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector